Traitements Acouphènes - La Stimulation Electrique - Les Implants ExtraCochléaires

 

 

Les chercheurs ont voulu par les implants extracochléaires fournir aux patients une stimulation chronique afin d’entretenir une inhibition plus ou moins constante car les précédentes observations n’ont jamais montré une suppression totale et constante après arrêt de la stimulation. Tout au plus une inhibition résiduelle de quelques heures, voire dans certains cas de quelques jours.

 

En 1983, FRAYSSE et LAZORTHES utilisent un implant extracochléaire délivrant une stimulation de courant alternatif positif chez 5 patients implantés spécialement dans le cadre d’une suppression de leur acouphène. L’électrode est placée sur la membrane de la fenêtre ronde. Contrairement au groupe de Londres, ces chercheurs ont trouvé qu’une stimulation inférieure à 150 Hz engendrait une gêne liée à la sensation vibrotactile. Ils utilisèrent dès lors des fréquences de stimulation variant de façon continue de 150 Hz à 15000 Hz. Ils ont pu ainsi rapporter une suppression totale de l’acouphène durant la stimulation chez 3 patients (chez deux de ces patients, il a été rapporté une suppression pendant 1 mois et 18 mois). Une réduction de cet acouphène chez un patient et une détérioration chez le dernier patient.

 

En 1984, CAZALS et al., en partant du même système qu’à un niveau de 2V l’acouphène commençait à être réduit, et à partir de 5V la suppression était totale. Cependant, pour des raisons de sécurité, le patient reçoit un courant limité à la sortie à 3V. Après 3 mois, le patient rapporte une utilisation quotidienne pendant plusieurs minutes lui fournissant une amélioration. Suite à une stimulation de 5V, il a été observé des effets déplaisants dans la tête.

Traitements Acouphènes - La Stimulation Electrique Extracochléaire du Promontoire ou de la Fenêtre Ronde (2ème Partie)

 

 

GRAHAM et HAZELL en 1977, utilisaient une électrode trans-tympanique chez des patients cophotiques. Le courant était alternatif et sinusoïdal en stimulant sur le promontoire ou la fenêtre ronde indifféremment. Les observations ont été les suivantes : 15% des sujets ont présenté une inhibition résiduelle avec un courant sinusoïdal de 10 à 30 Hz. 7% des sujets ont montré une amélioration sur une période d’une demi-heure après l’interruption du courant. Ceci fut le premier cas d’inhibition résiduelle rapporté.

 

Plus tard, HAZELL et JASTREBOFF en 1993, ont observé que la suppression était améliorée dans les basses fréquences (< 100 Hz) là où les capacités auditives sont les mieux conservées et où le champ dynamique était le mieux conservé. HAZELL remarque que la suppression de l’acouphène n’est jamais atteinte complètement par une stimulation inférieure au seuil auditif. Il explique ainsi la dépendance de la suppression vis à vis de la fréquence de stimulation.

Pr P. Jastreboff

Pr J. Hazell

Traitements Acouphènes - La Stimulation Electrique Extracochléaire du Promontoire ou de la Fenêtre Ronde (1ère Partie)

 

Une analyse de ces deux sites a été faite dans beaucoup de travaux. Un premier travail a été effectué à Bordeaux sur 16 sujets par CAZALS et al. en 1978. Le courant continu utilisé ici fut couplé à la sortie du générateur avec une stimulation de polarité positive ou négative. Les résultats de l’étude ont montré une efficacité supérieure du traitement à l’aide de la stimulation positive. La suppression de l’acouphène est en effet apparue chez 6 patients. Cependant, ici, il a aussi été remarqué que l’acouphène réapparaissait automatiquement avec la fin de stimulation. Ainsi ce type de stimulation est efficace mais ne permet pas du tout une inhibition résiduelle. A partir de ces observations, CAZALS émet l’hypothèse que le courant continu de polarité positive serait capable d’inhiber une activité pathologique dans le système auditif. En outre, l’électrode de la fenêtre ronde serait plus efficace que celle du promontoire (ARAN et CAZALS, 1981). Le voltage de la stimulation est compris entre 1 et 5 V, cependant, il faut ajouter que le danger pour la cochlée en utilisant ce courant est élevé et il est donc recommandé d’utiliser cette technique chez des patients cophotiques.

 

Anatomie de l'oreille moyenne, la fenêtre ronde (rounf window) sera directement stimulé dans ce protocole

le promontoire qui n'est pas indiqué se situe sur la même paroi de la caisse du tympan que la fenêtre ronde

et consitue une saillie due à un des canaux semi circulaires se situant derrière les fenêtres ovale et ronde,

c'est à dire dans l'oreille interne juste de l'autre côté

Traitements Acouphènes - La Stimulation Electrique - Extra-cochléaire Tympanique

KUK et al. (1989) ont montré que ce type de stimulation était plus efficace car elle permettait une meilleure transmission du stimulus à travers les osselets vers l’oreille interne plutôt qu’avec des électrodes de surface placées sur l’oreille externe ou sur la nuque. Il utilisera donc un courant alternatif (AC) dont la fréquence s’étale de 62 à 8000 Hz de forme sinusoïdale, triangulaire ou carrée. L’efficacité du traitement a été évaluée par des mesures psychophysiques avant, pendant et après le traitement. L’étude a été effectuée sur 10 patients montrant un acouphène non fluctuant et de fréquences basses ou hautes. Chez 5 patients aucun changement n’a été observé. Cependant, chez 5 autres patients, il a pu être observé une diminution de la gêne liée à l’acouphène ainsi qu’une diminution de son intensité.

La stimulation du tympan avec un courant alternatif peut être efficace dans la réduction de l’acouphène. Il empêche les effets néfastes du courant continu sur les tissus. La diminution de l’acouphène peut avoir lieu sans que le stimulus ne soit audible. La période d’inhibition résiduelle peu durer jusqu’à 4 heures après une stimulation de 10 minutes. La stimulation avec un courant alternatif peut apparaître efficace dans la diminution de l’acouphène pour de nombreux degrés de surdité (KUK et al.) et non seulement pour les surdités profondes comme le suggéraient HASTON et al. en 1960 dans le cas du courant continu. Il est cependant préférable d’utiliser cette stimulation chez des patients ayant un acouphène masquable par une stimulation acoustique de bas niveau.

 

Francis Kuk,
Widex Hearing Aid Co

Traitements Acouphènes - La Stimulation Electrique - Extra-cochléaire Transcutanée (suite)

 

• Le THERABAND/AUDIMAX® de SHULMANN (1985) est un outil portable fournissant un courant alternatif de bas niveau dans les deux mastoïdes, en continu. Il utilise un balayage fréquentiel de 200 à 20 000 Hz. Utilisé au début une heure par jour, son utilisation passe rapidement à cinq heures par jour. Il observe une diminution des acouphènes dans 54 % des cas mais une augmentation dans 5 % des cas. Cependant, les études lui faisant suite ont largement revu à la baisse ces résultats.

 

Le THERABAND/AUDIMAX TINNITUS SUPPRESSOR

1 : Batterie

2 : Serre tête

3 : Electrode

• ENGELBERG et BAUER (1985) ont testé 13 localisations sur le pavillon, sélectionnées pour leur conductibilité. Dans tous les cas, les opérateurs ont diminué l’intensité ainsi que la fréquence de stimulation.
• VERNON et FENWICK (1985) ont quand à eux utilisé une variété de formes de signaux et ont stimulé sur le front ainsi que derrière l’oreille. Dans 40% des cas testés, ils ont relevé une baisse de l’acouphène ainsi qu’un bénéfice dans 22% des cas.

Ainsi l’efficacité de la stimulation électrique transcutanée reste incertaine et peu claire. Il est difficile même avec des études contrôlées et sérieuses d’éliminer l’effet placebo. En outre, le mécanisme de l’action du courant est elle aussi incertaine. Pour plusieurs chercheurs, elle résulterait de l’excitation du nerf auditif.

Traitements Acouphènes - La Stimulation Electrique - Extra-cochléaire Transcutanée

1. La stimulation extra-cochléaire transcutanée

Elle fut dans un premier temps utilisée afin d’éviter les contraintes liées à la stimulation trans-tympanique.

• CHOUARD, MEYER et MARIDAT, en 1981, placeront les électrodes sur le tragus ou derrière le lobule de l’oreille en utilisant un courant alternatif positif.
• MORGON et al, en utilisant les même sites, combineront à la stimulation électrique, une stimulation acoustique basse fréquence (144 Hz) utilisant un appareil appelé TINNITOP® durant 6 sessions de 45 minutes chacune réparties sur 60 jours avec un courant alternatif pulsé.
• D’autres utiliseront la stimulation électrique couplée à une thérapie médicamenteuse. La lidocaïne combinée à une stimulation alternative de bas niveau dans le conduit auditif externe entraînera une anesthésie du tympan.
  
  Tableau des traitements par stimulation extra-cochléaire énumérés par Tyler dans "Tinnitus Handbook" (voir rubrique "bibliothèque")

Psychosomatique et Acouphènes - Les journée de l'API

Ci dessous, vous lirez le mot du Docteur Piffaut, présidente de l'API (Association Pluridisciplinaire d'Initiation à l'ORL et à la Phoniatrie psychosomatiques et fonctionnelles). Cette note concerne les journées pratiques les 12 et 13 septembre au Château de la Bachasse à Sainte Foy les Lyon. En PDF vous pourrez télécharger le programme. Clément Sanchez.

Madame, Monsieur,

API LISTEN, vous fait part des journées pratiques de psychosomatique sur le thème de l’oreille qui auront lieu
les 12 et 13 septembre 2009 au château de la Bachasse à Sainte Foy les Lyon.
Elles sont destinées aux professionnels recevant les personnes souffrant d’acouphènes, de vertiges de Menière,
d’hyperacousie, de surdité brusque ayant pour causes ou conséquences l’anxiété, la dépression, les phobies ou le
stress post-traumatique. Comment s’y retrouver une fois les patients bilantés, traités en ORL mais qui n’ont pas
obtenu les résultats escomptés?

Médecins, psychothérapeutes, audioprothésistes, kinésithérapeutes formés à la rééducation vestibulaire, ostéopathes,
chirurgiens-dentistes ou orthodontistes, orthophonistes, vous êtes concernés afi n que les patients ne soient plus
obligés de réaliser un véritable parcours du combattant jusqu’à trouver la « bonne oreille ». Mais écouter ne suffi t pas.
En psychosomatique les patients ont aussi besoin d’être informés. Que dire ? Comment diriger un entretien ?
Comment gérer les émotions ? Quand et comment passer la main ? Vers qui orienter ?

Nous essaierons de répondre à ces questions et à vos propres interrogations.

Nous remercions tout particulièrement AMPLI Mutuelle et AUDIONOVA qui collaborent à l’organisation de ces
journées.

Docteur Anne-Marie PIFFAUT
ORL, Phoniatre formée aux TCC, praticien EMDR Europe
Présidente d’ API LISTEN

pdf Programme des journées des 12 et 13 Septembre 2009

Traitements Acouphènes - La Stimulation Electrique - Electrophysiologie (suite)

Nous venons de rappler les 2 types de courant (alternatif et continu), maintenant nous allons décrire les différents potentiels relevés au niveau de tractus auditif, c'est à dire des voies sur lesquelles voyage l'information auditive, depuis le tympan jusqu'au cerveau, et concernant l'information transformée en influx électriques, évidemment ce procesus prend corps dans la cochlée où la transformation d'une onde de pression (voix, vibration dans les osselets puis variation de pression dans les liquides endolymphatiques, en impusion électrique se réalise précisément dans l'organe de Corti entre les cellules cilliées externe et interne et les premières ramifications nerveuse. C'est à ce iveau là que nous récoltons les potentiels électriques à l'aide d'électrodes et qui nous permettent de vérifier le bon fonctionnement électrique de notre système auditif. Ces potentiels électriques étudiés sont donc rapidement décrits ci dessous.

• Les potentiels continus cochléaires

Le potentiel récepteur (- 65 mV) présent entre les liquides intra- et extra- cellulaires (RUSSELL et SELLICK, 1978).

Le potentiel endo-cochléaire ou endolymphatique (+ 80 mV) présent entre l’endolymphe et la périlymphe.

Le potentiel de sommation présent de chaque côté de l’organe de Corti et enregistrable via l’électrocochléographie (DAUMAN, ARAN, et PORTMANN, 1986).

• Les potentiels alternatifs cochléaires

Le potentiel microphonique cochléaire enregistré avec deux électrodes placées des deux côtés de l’organe de Corti.

Le potentiel d’action enregistré avec deux micro-électrodes : une dans une fibre nerveuse auditive et une autre extracellulaire. Ce dernier potentiel est un potentiel post synaptique.

• Les potentiels corticaux

Leur enregistrement nécessite deux électrodes placées sur le vertex et la mastoïde ipsilatérale.

Les premières tentatives pour réduire l’acouphène par un flux de charges électrique remontent à GRAPPENGEISER qui l’utilisa un an après la découverte du courant par VOLTA. DUCHENNE, en 1855, utilisera une boucle d’induction de FARADAY dans le même but.

Pour résumer et conclure ces deux derniers articles sur les rappels électrophysiologie et avant de s'attasuer à proprement parler aux traitement acouphéniques par électrostimulation, voici les différents potentiels à connaîtres pour une meilleure compréhension du traitement:

1. Pot Continus Cochléaires (Récepteurs, Endo-choléaire et Sommation)
2. Pot Alternatif Cochléaires (Microphonique Cochléaire et d'Action)
3. Pot Corticaux (après la cochlée)
   

De Haut en Bas: La cochlée dans l'oreille interne, coupe de la cochlée et zoom sur l'organe de Corti ce dernier en imagerie médicale colorisée puis finalement, les connextion nerveuses en entre l'organe de Corti et le nerf auditif

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Traitements Acouphènes - La Stimulation Electrique - Electrophysiologie

Rappels électro-physiologiques

L’audition est basée sur la perception corticale du courant bioélectrique (transformation dans la cochlée des vibrations acoustiques en décharges électriques nerveuses).

 

 

L’acouphène peut être considéré comme la perception anormale d’une activité électrique biologique naissant quelque part sur les voies auditives.

La stimulation électrique artificielle a pour but de soulager cette perception anormale par le patient.

Il existe deux formes de courants électriques externes :

• Le Courant Continu (DC) : ce dernier endommage à certains niveaux, les tissus avoisinant et engendre de nouvelles formations osseuses (YASUDA, 1974)

• Le Courant Alternatif (AC)

Acouphène= Highway to hell?

Traitements Acouphènes - Médicaments - Action sur les Voies et Centres Auditifs - Les Antidéprésseurs

 

Les antidépresseurs

En dépit d'un quelconques effet curratif, ils aideront principalement à supporter psychologiquement la présence de l'acouphène.

Tableau V :Etudes cliniques évaluant les traitements médicamenteux des acouphènes

Traitements Acouphènes - Médicaments - Action sur les Voies et Centres Auditifs - Les Psychotropes

 

Les anxiolytiques

• Les BENZODIAZEPINES : ils inhibent le système nerveux central.

• L’ALPROZOPANE

Tableau IV : Drogues à base de BENZODIAZEPINE

Traitements Acouphènes - Médicaments - Action sur les Voies et Centres Auditifs - Les Anti-Convulsivants

 

Afin d'agir sur les voies et centres auditifs nous pouvons par exemple utliser des anti-convulsivants réduisant l’excitabilité neuronale ou des inhibiteurs de la Gabatransaminase.

1. Les anti-convulsivants

• La CARBAMAZEPINE : destinée aux patients souffrant d’un acouphène sévère et invalidant, non masquable ou dont le masquage est mal toléré. Son action sur l’acouphène pourrait dépendre de la diminution de l’anxiété qu’elle entraîne (action indirecte).
• La LIDOCAÏNE
• La TOCAÏNIDE
• Le VALOPORATE DE SODIUM (bloqueur de canaux Chlore)

2. Les inhibiteurs de la Gabatransaminase (Cités au point 3.2.2)

En haut: Molécule de Carbamazépine

En bas: Exemple de comprimés de Carbamazépine

Traitements Acouphènes - Médicaments - Action sur les NeuroTransmissions - La Synapse Efférente

 

Les actions à ce niveau restent des essais et sont peu nombreux. Ce sont principalement :

• Les inhibiteurs de l’ACETYLCHOLINE-ESTERASE

• La GENESERINE®
• L’EDROPHONIUM®

Remarque : il semblerai que l’EGB 761 et les anti-histaminiques agiraient également à ce niveau là.

• Les inhibiteurs de la GABA-TRANSAMINASE

Essentiellement le VIGABATRIN® et du FUROSEMIDE®.

En haut : Molécule de Furosémide

En bas: Exemple de furosémide en pharmacie

Traitements Acouphènes - Médicaments - Action sur les NeuroTransmissions - La Synapse Afférente

La synapse afférente

Le glutamate est une des substances impliquées dans la neuro-transmission entre les cellules ciliées internes et les neurones cochléaires de type I, mais nous ne pouvons pas encore affirmer à l’heure actuelle que ce dernier soit un neuro-transmetteur. A ce niveau, les seules drogues pouvant agir sont les antagonistes des courants de sodium dont la LIDOCAÏNE.

Pour DENK, la lidocaïne réduirait l’acouphène dans 70 % des cas.

 

 

• Au stade immature (a), seules des fibres afférentes (de type-I et type-II) sont présentes.
• Au stade intermédiaire (b = entrée en fonction) les fibres efférentes (noires) arrivent et les afférences de type-I disparaissent.
• Au dernier stade (c = maturité), la CCE est typiquement pourvue de grosses efférences (noires) et de quelques synapses afférentes de type-II (fibre spiralée).
  Noter que le stade c (adulte) est conforme à l'organisation synaptique d'une CCE à la base de la cochlée alors que le stade b (intermédiaire) correspond assez à l'organisation d'une CCE à l'apex d'une cochlée adulte ; comme si la synaptogenèse n'était complète que pour la base où les CCE devenues presque exclusivement motrices n'ont guère besoin d'afférences.
• 
  Illustration et légende provenant du site du:

Collège National des Enseignants de Biophysique et de Médecine Nucléaire

Traitements Acouphènes - Médicaments - Action sur la Celulle Cilliée - L'Homéostasie - Environnement des Cannaux Calciques

Essentiellement la NIMODIPINE : elle a une action sur les acouphènes induit par l’Aspirine et la Quinine (THEOPOLD, 1985).

Figure: Action du GINKGOLIDE B (un des composés de l’EGB 761) sur le taux de calcium intracellulaire.

(PAF = Platelet Activating Factor)

Traitements Acouphènes - Médicaments - La Cellule Cilliée - L'Homéostasie - Anesthésiques Locaux

Le maintient ou le rétablissement de l’homéostasie calcique

L’homéostasie calcique assure le bon fonctionnement de la micromécanique cochléaire (position de la membrane tectoriale, perméabilité membranaire des cellules ciliées, propriétés transductrices des cils, motricité des cellules ciliés externes, libération des neurotransmetteurs…).

1. Les anesthésiques locaux

Ces derniers vont jouer sur les granulés de MELAMINE de la strie vasculaire exerçant un rôle de tampon calcique dans les liquides cochléaires. Ce sont essentiellement :

• La LIDOCAÏNE
• La TOCAÏDINE
  

 

Traitements Acouphènes- Médicaments - Action sur la Celulle Cilliée - Les Drogues Ototoxiques

Les drogues ototoxiques

Leur usage doit bien sûre être entouré de prudence.

• L’ASPIRINE : son utilisation repose sur l’hypothèse que certains acouphènes sont liés aux OtoEmissions Acoustiques Spontanées (OEAS) (McFADDEN, PLATTSMIER et PENNER). On a en effet remarqué que l’aspirine abolissait la présence d’OEAS mais aussi d’un acouphène chez une patiente (PENNER).
• La STREPTOMICINE : utilisée dans le cas de la maladie de MENIERE, GRAHAM a observé une amélioration de l’acouphène sans perte audiométrique.
• Le FUROSEMIDE : il a pour but de réduire le potentiel endo-cochléaire (GUTH, JAYRAJAN, 1992).

Remarque : L’utilisation de drogues ototoxiques suppose que leur action n’atteigne pas des zones cochléaires.

1ère Photo: Molécule de Furosémide

2ème Photo: Laborantine réalisant un test de pureté sur la Stréptomicyne destinée à combattre de la tuberculose

Traitements Acouphènes - Médicaments - Action sur la cellule cillièe - Supplémentation Intra Cellulaire

La supplémentation intra-cellulaire

Ici, un apport exogène peut traiter un déficit localisé en une molécule.

• La PROSTAGLANDINE E1 sera utilisée dans l’hypothèse que l’acouphène serait dû à une diminution de la concentration de prostaglandine dans la cochlée.
• Le ZINC sera aussi utilisé cette fois-ci dans l’hypothèse d’une diminution de la concentration en zinc au niveau cochléaire.

 

Remarque : il faut faire attention à l’usage prolongé du zinc.

 

"Primevere du soir", l'onagre doit sa grande efficacité therapeutique - particulièrement dans le domaine des maladies auto-immunes- à sa grande richesse en acide cis-gammalinolenique, precurseur direct des prostaglandines E1

Vidéo Témoignages Acouphènes aux US

Ci-dessous une vidéo de témoignages sur l'intérêt de protéger ses oreilles face aux bruits intenses.

Traitements Acouphènes - Médicaments - Environnement Cellulaire - Substances Hémorrhéologiques

3. Les substances à visée hémorrhéologique

(maintiennent une oxygénation satisfaisante de tissus)

• L’EGB 761
• Le TORENTAL
• Le DIPYRIDAMOLE

EGB 761