Audio-Infos: Amplifon propose un logiciel pour aider la prise en charge

Article de Audio-infos.eu

Un outil pour l’éducation thérapeutique des patients acouphéniques ou hyperacousiques

La perception d'un acouphène et l'hyperacousie  peuvent être à l'origine d'une souffrance nécessitant une prise en charge spécifique dans laquelle la parole est importante. L’information donnée aux patients est essentielle pour qu’ils soient plus réceptifs au projet de soin qui leur est proposé, et qu’ils y adhèrent. Une certaine cohérence entre les propos des différents professionnels impliqués dans la prise en charge de ces patients, ORL, audioprothésistes mais aussi les thérapeutes éventuellement impliquées dans la gestion émotionnelle de ces pathologies, s’avère nécessaire. C’est pourquoi le docteur Laurence Renaud-Picard, ORL au CHU de Besançon, a développé, dans le service du Pr Tavernier et avec Eric Bailly-Masson, directeur technique d'Amplifon, un outil numérique baptisé : "Acouphènes et hyperacousie : éléments pour l'éducation thérapeutique du patient".

Cette application destinée au thérapeute, est composée de 205 diapositives dont certaines avec des animations visuelles et sonores qui visent à faciliter la prise en charge du patient, avec notamment des modèles explicatifs, des éléments pour un interrogatoire orienté, pour le bilan auditif, les principaux questionnaires d'évaluation, une acouphénométrie en champ libre ou au casque, en sons purs et bandes de bruit jusqu'à 16 000 Hz, des réponses possibles aux questions fréquemment posées, une proposition d'arbre décisionnel thérapeutique, etc. « L’outil présente également des fiches, destinées au patient, rappelant les objectifs du traitement, ou rappelant le principe de la thérapie auditive, par exemple, ajoute le Dr Renaud-Picard.Elle permettent de renforcer les informations orales afin que le patient devienne acteur de sa thérapie ».

Les premiers documents du projet ont vu le jour en 2009, et ont beaucoup évolué depuis, avec l’expérience de terrain du Dr Renaud-Picard : « L’outil se veut évolutif, et nous prévoyons une remise à jour annuelle, prenant en compte les retours que nous auront fait parvenir les différents thérapeutes ». Gratuite, l’application peut être obtenue auprès d’Amplifon, en écrivant à cette adresse : [e-mail].

Proposition de questionnaire type pour les audioprothésistes

Cliquer sur l´image ci-dessous pour télécharger une proposition de questionnaire utilsiable par l´audioprothésiste lors de consultations acouphéniques.

Bénéfices de l´aide auditive chez les malentendants acouphéniques

Tiré d´un article du Journal de l´Académie Américaine d´Audiologie:

 

Inventaire du handicap acouphénique comme mesure du résultat prothétique

 

J Am Acad Audiol, Vol. 10, No 9, 1999 - R. K. Surr, J. A. Kolb, M. T. Cord et N. P. Garrus

 

Cette étude a évalué les effets des aides auditives sur la perception d’un acouphène en utilisant le «Tinnitus Handicap Inventory» (THI). Les scores de bénéfice THI (non appareillé – appareillé) ont été examinés par rapport au bénéfice prothétique tel qu’il est mesuré par le questionnaire APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit). Le bénéfice THI a aussi été comparé aux estimations des utilisateurs de leur propre satisfaction globale avec les aides auditives. Trente-quatre nouveaux utilisateurs d’aides auditives, se plaignant d’une mauvaise audition et d’acouphènes, ont participé à l’étude. Les résultats ont été mesurés six semaines après l’appareillage. Ils ont montré que l’emploi de l’aide auditive réduisait significativement le handicap dû à l’acouphène, mais que l’effet était typiquement peu important. La corrélation était faible entre les taux de satisfaction globale et les scores de bénéfice THI. Par contre, les taux de satisfaction globale étaient fortement corrélés aux bénéfices des sous-catégories vocales (moyenne de la facilité de communication, de la réverbération et des bruits ambiants), mais pas à la sous-catégorie des sons indésirables du test APHAB. La faible corrélation observée entre le bénéfice THI et le bénéfice des sous-catégories vocales du test APHAB indique que les deux questionnaires ne sont pas redondants. Les résultats de l’étude semblent indiquer que le THI peut apporter une contribution utile aux bénéfices de l´aide auditive pour les nouveaux utilisateurs acouphéniques.

Cliquez sur l´image ci-dessus pour télécharger le document disponible sur le site de EarAudiology

Les Mesures Subjectives - le point sur l´évaluation

L’évaluation de l’acouphène suscite depuis longtemps l’intérêt des chercheurs. Mais pourquoi cela? D’abord parce que nous savons que la quantification d’un symptôme est fondamentale pour comprendre ses mécanismes et ainsi envisager son traitement. Si nous ne pouvons pas le mesurer, nous ne pouvons pas l’étudier. Rappelons qu’au niveau psychoacoustique, il nous est possible de distinguer les mesures expérimentales des mesures cliniques. Mais il est aussi nécessaire de mesurer l’acouphène pour d’autres raisons :

 

* Nous nous devons de rassurer le patient en lui prouvant que son acouphène est bien réel (nous pouvons considérer que cette étape rentre déjà dans la thérapie).

 

* Il faut être capable de reproduire un son similaire afin de montrer à autrui (par exemple, la famille) ce qu’entend la personne.

 

* Afin de posséder des informations pouvant aider dans la détermination du site originaire de l’acouphène.

 

* Pour distinguer les différentes sous-catégories de l’acouphène suite à des descriptions similaires, pouvant expliquer par exemple quel est le système neuronal impliqué.

 

* Pour vérifier à quel niveau (fréquence, intensité…) l’acouphène a été modifié (suite à un traitement par exemple).

 

* Pour fournir des lignes de conduites quant au(x) traitement(s)

 

* Pour déterminer si un traitement à eut un effet (masqueurs, médicaments…).

 

* Enfin, un but très important est la recherche d’une preuve légale dans le cadre d’une expertise médico-légale.

 

L’évaluation de l’acouphène est donc très importante même si à première vue elle ne permet pas de déterminer de façon claire et précise son l’étiologie. De plus, ces résultats ne guideront que très rarement la conduite thérapeutique. Un point négatif est aussi la mesure très subjective et aléatoire des méthodes psychoacoustiques.

 

Dans l’avenir, il faut se demander si l’acouphénométrie ne sera pas objective via les techniques toujours croissantes de l’imagerie médicale ou de l’électrophysiologie. Actuellement, c’est surtout vers des systèmes standardisés de méthodes psychoacoustiques que les résultats semblent les plus prometteurs.

Les Mesures Subjectives - Limites de l´Audiometrie

Les stimuli utilisés, les difficultés de réalisation et les relations avec l’audiométrie tonale.

 

1. Les stimuli utilisés

• On utilise le plus souvent un son pur dans l’acouphénométrie car ce stimulus est généré par la majeure partie des audiomètres et l’acouphène tonal, le plus rencontré, est sera plus facilement comparé à un son pur qu’à un bruit de bande. HAZELL (1981) et PENNER(1983) ont jugé que l’utilisation de sons complexes dans l’estimation de la hauteur était plus appropriée que celle de sons purs moins facilement assimilables.

• Il paraît plus approprié d’utiliser un son d’au moins 300 msec du fait de la variation de la sonie pour des durées inférieures (GERKEN et coll., 1990) mais au delà de quelques secondes (son continu) il apparaît cette fois-ci une diminution de la sonie (SCHARF, 1983).

2. Les difficultés de réalisation

• L’acouphène se situe souvent au-delà de 8000 Hz. Les audiomètres ne permettent pas toujours d’aller au-delà.

• Les cellules TDH 39 ne reproduisent pas les hautes fréquences (>8KHz).

 

Cellules TDH 39 utilisées courrament lors des tests d´audiométrie tonale

• Les estimations de la hauteur sont en général très variables d’une session à l’autre (TYLER, CONRAD, ARMS, PENNER, BILGER, BURNS).

3. Les relations avec l’audiométrie tonale

• Quand une audiométrie par bandes de 1/3 d’octave est réalisée, il apparaît que 92% des patients présentent une encoche auditive (SIRIMANA et coll., 1996) ainsi peut-on penser que l’apparition de l’acouphène serait en relation avec une hypoacousie.

• Souvent la fréquence de l’acouphène perçue par le patient tombe à proximité de l’encoche auditive.

 

Remarque sur l’évaluation automatisée :

 

L’audiométrie automatique est un programme d’évaluation de la hauteur, de la sonie ainsi que du MML de l’acouphène mise au point par MITCHELL et al.en 1993.la présentation des stimuli est effectuée selon un algorithme spécifique. C’est le besoin croissant en milieu clinique d’une formule standardisée qui poussa les auteurs à définir ce type de système. Les instructions sont présentées au patient au travers d’un écran. Un second ordinateur est chargé quant à lui de coordonner l’examen. Avant l’utilisation de ce système, une mesure des seuils audiométriques ainsi qu’une évaluation acouphénométrique sont réalisées. On ne teste ici qu’une oreille, soit celle comportant l’acouphène, soit celle présentant l’acouphène le plus important, ou alors dans le cas d’acouphènes symétriques, celle ayant été choisie de manière arbitraire. Il semblerait que ce système donne des résultats fiables mais nécessiterait malheureusement trop de temps.

Figure: Exemple de procédures dans le cadre de l’évaluation automatisée de l’acouphène

1. En haut (a) : écrans présentant les instructions aux patients (à gauche, évaluation de la sonie; à droite, évaluation de la hauteur).
2. En bas (b) : écrans présentant les réponses possibles pour le patient (à gauche, réponses possibles dans le cas de l’évaluation de la sonie ; à droite, réponses possibles dans le cas de l’évaluation de la hauteur).

Les Mesures Subjectives - La Masquabilité de l´acouphène

L’acouphène ne va pas subir les mêmes effets masquants que peut subir un son physique par un autre son dit « masquant » (TYLER, CONRAD, FELDMANN…)

 

 

Patients  « NORMAUX »	Patients « ACOUPHENES »
Relation avec la fréquence	La relation avec la fréquence n’est pas toujours présente
Les basses fréquences ont un pouvoir masquant supérieur à celui des hautes fréquences	Les hautes fréquences ont un pouvoir masquant supérieur à celui des basses fréquences
Le masking controlatéral nécessite un son relativement fort	Un son de faible intensité peut masquer l’acouphène de façon controlatérale
L’effet post-masking (ou masking rétroactif) est minimal (20-30 ms)	L’effet post masking peut être prolongé (= inhibition résiduelle)

 

Tableau 1: Différences masquage des sons normaux / masquage des acouphènes

 

FELDMANNa étudié les mécanismes du masking ainsi que le masking ipsi- et controlatéral. A travers ses expériences, il conclu que le masking des acouphènes implique des interactions neuronales, telles que les inhibitions résiduelles latérale et controlatérale. Il étudia le masking homo- et controlatéral de l’acouphène par des bruits de bandes, des sons purs, des bruits blancs ainsi que des bruits à bandes étroites, de 125 à 8000 Hz, via des casques et pour chaque oreille prise individuellement. Ainsi, furent établis les niveaux minimums masquant (Minimal Masking Levels, MML). Les résultats ont été figurés sur l’audiogramme sous forme de courbe masquant au côté de la courbe d’audition. Les réponses ont été ensuite classées selon 6 types de courbes (figure 1). Ces différents types ont été reliés avec des pathologies. Ces courbes ne correspondent cependant pas à celles de WEGEL. Ces réponses suggèrent une origine plus centrale que périphérique (GOLDSTEIN). Cette possibilité est basée sur les données montrant des MML similaires en ce qui concerne les masking ipsi- et controlatéral de l’acouphène.

Figure 1: les 6 courbe de masquabilité de Feldmann

a. Acouphène tonal de haute fréquence : masquage de type convergeant (Traumatisme acoustique, surdité professionnelle)

b. Acouphène type bourdonnement pulsatile (Acouphène d’origine inconnue avec audition normale)

c. Acouphène de type « bruit blanc » : masquage de type congruent (Maladie de Ménière)

d. Acouphène de type « bruit blanc » : masquage à distance (Presbyacousie)

e. Acouphène de type sifflement pulsatile : masquage de type dispersé (Otite séreuse moyenne)

f. Acouphène de type bruit blanc : pas de masquage possible (persistance)(Dégénération cochléaire)

Les Mesures Subjectives - L´Intensité (sonie) de l´acouphène

2. La sonie ou l’intensité de l’acouphène

 

La mesure de l’intensité de l’acouphène peut s’effectuer à l’aide d’un audiomètre clinique classique. L’intensité de l’acouphène est généralement située aux alentours des 5 dB au dessus du seuil d’audition représentant 80% des patients (TYLER). La mesure de la sonie peut être effectuée à toutes les fréquences, nous fournissant ainsi une courbe d’intensité de l’acouphène aux différentes fréquences pouvant être représentées sur l’audiogramme. Cette mesure peut aussi être effectuée à l’aide d’une échelle graduée visuelle, mais il faut considérer dès lors cette mesure comme le reflet de la gêne due à l’acouphène. Il faut en effet garder à l’esprit que les caractères physiques de l’acouphène, comme son timbre ou son intensité, n’ont pas de rapports directs avec la gêne ressentie par le patient. Cette gêne serait plutôt liée à des troubles psychologiques, des difficultés à trouver le sommeil, des instabilités du système émotionnel (système limbique) certainement liés à l’acouphène mais pas directement à ses caractéristiques. Une mesure de l’intensité de l’acouphène se fera classiquement via des systèmes autres que les échelles (mais elles peuvent être utilisées parallèlement). Généralement pour situer l’acouphène, on mesure son intensité à la fréquence précédemment relevée.

La perception de l’intensité est codée par le pattern de décharge ainsi que le nombre de fibres activées. Un acouphène intense peut dès lors correspondre à un taux de décharge élevé, à un nombre important de fibres activées, ou alors les deux. Ainsi les changements dans l’intensité de l’acouphène peuvent correspondre à un changement dans le nombre de fibres nerveuses impliquées ou dans le taux de décharge des potentiels d’action. L’intensité de l’acouphène est généralement perçue comme légère à forte sur une échelle. Sur une échelle de ce type, graduée de 1 à 10, TYLER et SCHOUFFER, en 1990, notent une moyenne de 6.3 (a= 2.3).

FOWLERa utilisé son test de la balance (test de balance binaurale) pour mesurer l’intensité de l’acouphène, il utilise pour cela un son pur et stimule le sujet de façon controlatérale en demandant d’ajuster l’intensité du son extérieur afin d’obtenir le même niveau que l’acouphène par pas de 1 dB. Il utilise un son pur de fréquence la plus proche de l’acouphène. La différence entre le seuil obtenu et le seuil absolu d’audition quantifie ainsi en dB SL le niveau de l’acouphène. Cette technique sera reprise dans les études de MORTIMER, REED, DONALDSON, BAILEY, ROESER, PRICE, SCHAILER, TYLER et COLES.

Souvent inférieure à 5dB, la plainte était très grande ce qui justifiait l’apparition des échelles visuelles développées par TYLER. Le problème du recrutement quant à la fiabilité des résultats a conduit GOODWIN et JOHNSON à développer le test de balance monaurale.

Les Mesures Subjectives - La Fréquence (pitch) de l´acouphène

La mesure la plus commune dans le but de quantifier l’acouphène est le pitch-matching qui est considéré comme une partie intégrante dans l’évaluation de l’acouphène.

 

1. Le pitch ou localisation fréquentielle

 

 

La fréquence de l’acouphène va servir de référence dans la discussion entre le patient et l’examinateur, et est utilisée dans la procédure de sélection et d’adaptation d’instruments acoustiques tels les tinnitus masker ou les tinnitus instruments (générateurs de bruit). La qualité de l’acouphène va déterminer la complexité du test. En effet, quand l’acouphène est un bruit tonal, la comparaison avec un stimulus extérieur est aisée, cependant, lorsqu’il s’agit d’un bruit complexe, les mesures sont moins reproductibles et de nombreuses erreurs sont possibles. Ce cas rend difficile la comparaison par le sujet qui ne reconnaît pas son acouphène dans le stimulus employé. Dès lors les explications données doivent être claires. Le sujet doit alors ajuster le son filtré à l’une des fréquences dominantes de son acouphène. Il faut néanmoins remarquer que de nombreux sujets font des erreurs d’octave. La méthode des comparaisons pairées semble être indiquée pour la mesure de la fréquence (Tableau VI). Cette méthode constitue une méthode choix forcé.

 

Remarque :Les sons sont présentés quelques décibels au-dessus du seuil d’audition.

Tableau VI : Détermination fréquentielle  selon la méthode des comparaisons pairées. (VERNON, 1988)

Les Mesures Subjectives - Méthodes Psychoacousiques - Méthode des stimuli constants, quantitative et par ordre de valeurs

4. La méthode des stimuli constants

 

Elle impose une comparaison par le sujet de plusieurs stimuli par rapport à un même stimulus qui reste constant.

 

5. La méthode quantitative

 

Elle consiste à présenter des stimuli standards possédant des incréments fixes ainsi que des stimuli standard sans incrément. Le sujet doit dire quels sont les stimuli possédant un incrément.

 

6. La méthode par ordre de valeurs

 

(Le sujet doit classer une série de stimuli selon la caractéristique recherchée)

 

L’acouphène représente une perception différente pour chaque sujet. Ainsi, les recherches en ce qui concerne les corrélations psychophysiques ou psychoacoustiques sont ici différentes de celles utilisées dans l’audition des personnes qu’elles soient normoentendantes ou pas. Ces mesures tentent de trouver la fréquence de l’acouphène (pitch), la sonie (loudness) ainsi que son caractère de masquabilité(masking).

Les Mesures Subjectives - Méthodes Psychoacousiques - Comparaisons pairées

3. La méthode des comparaisons pairées

 

Elle utilise des stimuli classés et pairés selon des intervalles égaux. Ces stimuli sont présentés par paires et l’observateur va noter lequel des stimuli par paire est considéré comme le plus proche de l’acouphène. Cette méthode est très utilisée dans le cadre des acouphènes. De nombreuses études ont prouvé la supériorité des méthodes de choix forcé dans l’estimation des variables sensorielles. La méthode oui/non (audiométrie tonale) est biaisée de façon relativement importante par les facteurs décisionnels (l’ai-je bien entendu ?, ne devrais-je pas attendre afin d’en être sûre ?…). Ils ne reflètent donc pas fidèlement la sensibilité réelle des sujets. C’est ce qu’a montré la Théorie de Détection du Signal (GREEN et SWETS, 1974) :

 

La Théorie de Détection du Signal permet de distinguer les facteurs liés au critère décisionnel interne (motivation, biais divers) de ceux liés aux capacités sensorielles et ayant une influence sur la performance globale. La décision va reposer sur une variable interne « x » qui peut être une impression sensorielle ou le nombre de potentiels d’action dans le canal sensoriel durant l’intervalle de présentation. Il y a deux points capitaux dans cette théorie :

 

« x » est fonction de la stimulation, c'est à dire que si la stimulation augmente, x augmente et inversement.

 

Si l’on répète la présentation d’un même stimulus parfaitement constant, x fluctuera d’un essai à l’autre. C’est ce que l’on appelle la variabilité intrinsèque dépendant du masquage externe (bruit de fond) ou du masquage interne (activité spontanée des neurones sans stimulation).

Fonction de densité de probabilité.

C’est dans la partie grisée (entre x1 et x2) que doit être comprise la variable x. cette zone constitue donc la probabilité de la valeur de x. la surface totale dessinée par la courbe est égale à 1.

 

Ainsi, à chaque présentation, il y a une sorte de pari de la part du sujet sur la base de la valeur de sa variable interne x. On ne peut malheureusement pas déterminer la valeur de x cependant, on peut donner la probabilité que x se situe dans un intervalle de données. Nous obtenons dès lors la fonction de la densité de probabilité correspondante.